Биоэтика представляет собой значимую точку философ–ского знания. Формирование и развитие биоэтики тесно свя–зано с процессом изменения традиционной этики в целом, а также медицинской и биологической этики в частности. Ее можно объяснить прежде всего значительно возросшим вни–манием к правам человека (в частности, в медицине это права пациента) и созданием новейших медицинских технологий, которые порождают массу проблем, требующих неотложного решения, с точки зрения как права, так и нравственности.

Кроме того, формирование биоэтики определено колос–сальными изменениями в технологическом обеспечении совре–менной медицины, большими достижениями в медико-клини–ческой практике, которые стали допустимыми благодаря успехам трансплантологии, генной инженерии, появлению нового оборудования для поддержания жизни пациента и на–коплению практических и соответствующих теоретических знаний. Все эти процессы сделали наиболее острыми мораль–ные проблемы, которые теперь встают перед врачом, родс–твенниками больных, средним медицинским персоналом.

Существуют ли границы оказания медицинской помощи, и какими они должны быть в поддержании жизни неизлечимо больного человека? Приемлема ли в современном обществе эвтаназия? С какого времени следует отсчитывать наступле–ние смерти? С какого момента человеческий зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Такими являются некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед обществом при современном уровне ра–звития медицинской науки.

Биоэтика – это исследовательское направление междисци–плинарного характера, которое сформировалось примерно в конце 1960-х – начале 1970-х гг. Сам термин «биоэтика» был введен В. Р. Поттером в 1969 г. Сегодня его трактовка очень разнородна. Иногда биоэтику пытаются приравнивать к био–медицинской этике, ограничив ее содержание этическими проблемами в отношениях «врач – пациент». В более широ–ком понимании биоэтика включает в себя ряд социальных проблем и проблем, которые связаны с системой здравоохра–нения, отношением человека к животным и растениям.

А также термин «биоэтика» говорит о том, что она ориен–тируется на изучение живых существ независимо от того, при–меняются они в терапии или нет. Таким образом, биоэтика ориентируется на достижения современной медицины и био–логии при обосновании или решении моральных проблем, ко–торые возникают в ходе научных исследований.

В прошлом существовали различные модели, подходы к вопросу нравственности в медицине. Рассмотрим некото–рые из них.

Модель Гиппократа («не навреди»)

Принципы врачевания, которые были заложены «отцом медицины» Гиппократом (460-377 гг. до н. э.), находятся у истоков врачебной этики. Знаменитый целитель в своей об–щеизвестной «Клятве» сформулировал обязанности врача пе–ред пациентом. Главным положением ее является принцип «не навреди». Даже несмотря на то, что с тех пор прошли века, «Клятва» не потеряла своей жизненности, более того, она яв–ляется эталоном построения многих современных этических документов. В частности, Клятва российского врача, которая утверждена на 4-й Конференции Ассоциации врачей России в Москве в ноябре 1994 г., содержит близкие по духу и даже по формулировке позиции.

Модель Парацельса («делай добро»)

Иная модель врачебной этики сформировалась в Средние века. Наиболее отчетливо ее постулаты были изложены вра–чом Парацельсом (1493-1541). В отличие от Клятвы Гиппо–крата, когда врач своим отношением завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса главное значение приобретает патернализм – эмоциональный и душевный контакт врача и пациента, на основе которого строится лечеб–ный процесс.

В духе времени Средневековья отношения врача и пациен–та можно сравнить с отношениями духовного наставника и послушника, так как понятие «pater» (лат. – отец) в христи–анстве распространяется и на Бога. Сущность отношений вра–ча и пациента обусловливается благодеянием врача, а благо, в свою очередь, обладает божественным происхождением, ибо всякое благо исходит на нас свыше, от Бога.

Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга») Сформировалась позднее. В основе ее находится принцип «соблюдения долга» (от греч. deontos – «должное»). Она осно–вывается на строгом выполнении предписаний морального порядка, соблюдении определенного набора правил, которые устанавливает медицинское сообщество, социум, а также соб–ственный разум и воля врача для обязательного их исполнения. Для каждой врачебной специальности имеется свой «кодекс чести», несоблюдение которого наказывается дисциплинар–ными взысканиями или даже исключением из врачебного со–словия.

Биоэтика также понимается как принцип «уважения прав и достоинства человека». Современная медицина, генетика, биология, соответствующие биомедицинские технологии очень близко подошли к проблеме управления и прогнозиро–вания наследственностью, проблеме жизни и смерти организ–мов, контроля многих функций человеческого организма даже на тканевом, клеточном уровне.

По этой причине как никогда остро встал вопрос о соблю–дении прав и свобод пациента как личности. Соблюдение прав пациента (право на информацию, право выбора и др.) поруче–но этическим комитетам, которые фактически сделали биоэ–тику общественным институтом.

Рассмотренные исторические модели можно считать «иде–альными». Сегодня на практике существуют более реальные модели, которые включают в себя некоторые правовые аспек–ты описываемых отношений.

Порой большая часть проблем появляется в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В ежедневных кон–тактах с пациентами в основном не возникает неординарных в моральном плане ситуаций.

Самая важная проблема современной медицинской этики заключается в том, что охрана здоровья должна быть правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга людей, которые в состоянии себе это позволить. В наши дни, как, впрочем, и в прошлом, медицина не идет по такому пути Хотя данная норма как моральное требование завоевывает се–годня все большее признание. Большую роль сыграли две ре–волюции: биологическая и социальная. Благодаря первой рево–люции охрана здоровья стала правом каждого человека. Все члены общества должны рассматриваться как равные в том, что объединено с их человеческими качествами – достоин–ством, свободой и индивидуальностью. Согласно праву чело–века на охрану здоровья, исторически сложившимся моделям моральных взаимоотношений «врач – пациент» и состоянию современного общества, можно считать приемлемыми сле–дующие синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

Модель «технического» типа

Одним из результатов биологической революции является возникновение врача-ученого. Научная традиция повелевает ученому быть «беспристрастным». Его работа должна основы–ваться на фактах, врач обязан избегать ценностных суждений Только после создания атомной бомбы и медицинских иссле–дований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни–каких прав (речь идет об опытах, которые проводились над за–ключенными концентрационных лагерей), человечество стало осознавать опасность подобной позиции.

Настоящий ученый не может находиться над общечелове–ческими ценностями. При принятии важных решений он так–же не может избежать суждений морального и другого цен–ностного характера.

Модель сакрального типа

Полярной к описанной выше модели стала патерналист–ская модель отношений «врач – пациент». Социолог Роберт Н. Вилсон охарактеризовал эту модель как сакральную.

Главный моральный принцип, который формулирует тра–дицию сакрального вида, гласит: «Оказывая пациенту по–мощь, не нанеси ему вреда».

В работах по медицинской социологии можно найти поло–жение, что между пациентом и врачом неизменно возникают образы ребенка и родителя.

Хотя патернализм в диапазоне ценностей лишает пациен–тов возможности принимать собственные решения, перекла–дывая ее на врача. Таким образом, для уравновешенной этиче–ской системы необходимо расширение круга моральных норм, которых необходимо придерживаться медикам. Вот ос–новные принципы, которые должен соблюдать врач по этой модели.

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Никто не может снять моральную обязанность. Врач должен приносить только пользу пациенту, избегая полностью причинения вреда. Этот принцип воспринимается в широком контексте и составляет только один элемент всей массы моральных обязанностей.

2. Защищать личную свободу. Основополагающей ценно–стью любого общества является личная свобода. Личная сво–бода как врача, так и пациента должна защищаться, даже если кому-то кажется, что это может нанести вред. Суждение ка–кой-либо группы людей не должно служить авторитетом при выборе решения, что приносит пользу, а что наносит вред.

3. Охранять человеческое достоинство. Равенство всех лю–дей по их моральным принципам предполагает, что любой из нас обладает главными человеческими достоинствами. Лич–ная свобода выбора, полное распоряжение своим телом и соб–ственной жизнью оказывают содействие реализации челове–ческого достоинства.

4. Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обя–занности врача – говорить правду и исполнять данные обеща–ния – столь же разумные, сколь и традиционные. Но можно лишь сожалеть о том, что и эти основания взаимодействия между людьми можно сделать минимальными с той целью, чтобы соблюсти принцип «не навреди».

5. Соблюдать справедливость и восстанавливать ее. Социаль–ная революция усилила озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг.

Таким образом, если охрана здоровья является правом, то это право должно быть для всех. Отрицательной же чертой та–кой модели является то, что соблюдение всех указанных прин–ципов возложено только лишь на врача, что требует от него са–мых высоких моральных качеств.

К сожалению, сейчас похожий подход при оказании меди–цинских услуг очень трудно реализовать вследствие высокого уровня дискриминации по разным признакам (материальному, расовому, половому и пр.).

| |

С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. И это не случайно, ведь именно им была придумана и записана клятва, которая несмотря на историю в несколько тысяч лет до сих пор не забыта и является одним из факторов, определяющих облик современного медицинского работника.

Клятва является первым сочинением Гиппократовского корпуса. Она содержит несколько принципов, которыми обязан руководствоваться врач в своей жизни и профессиональной деятельности:

1. Обязательства перед учителями, коллегами и учениками:

"Считать научившего меня этому искусству равным моим родителям, делиться с ним средствами и при необходимости помогать ему в нуждах, потомство его принимать как братьев и, по их желанию, учить их этому искусству, безвозмездно и без договора; наставления, устные уроки и всё прочее в учении сообщать моим сыновьям, сыновьям моего учителя и ученикам, связанным обязательством и принесшим клятву по закону врачебному, но никому другому".

2. Принцип непричинения вреда:

"Я направлю режим больных им на пользу, сообразно моим силам и разумению, воздерживаясь от причинения какого-либо вреда или несправедливости. "

3. Отказ от эвтаназии и абортов:

"Я не дам никому просимого смертельного средства и не укажу пути к такой цели, равно как и ни одной женщине не вручу абортивного пессария".

4. Отказ от интимных связей с больными:

"В какой бы дом я не вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего умышленно неправедного и пагубного, особенно от любовных дел. "

5. Сохранение врачебной тайны:

"Что бы при лечении, а также и вне лечения я ни увидел или ни услышал о жизни людей такого, чего не следует болтать, о том я умолчу, считая всё это постыдным для разглашения".

Гиппократ в своей знаменитой клятве обосновал одно из главных профессиональных и нравственных требований медицинской деонтологии - помогать людям в укреплении и охране их здоровья независимо от общественного и имущественного положения, социальной, национальной и расовой принадлежности. Эта "Клятва" на протяжении более 2 тысяч лет является основным этическим документом в медицине, она же стала и основой клятвы фармацевтов.

Заключение

На основании всего вышеизложенного можно смело утверждать, что Гиппократ являлся одной из самых ярких и значительных персон научного мира античности. И его имя остаётся на слуху у современных людей. Это обусловлено не только тем, что Гиппократ был выдающимся врачом, создал бесценные научные труды, совершил важные шаги в истории медицины и фармации. Причина этого заключается также в том, что Гиппократ оказал большое влияние на облик современного врача, стал основоположником свода принципов медицинского работника и в своё время определил верные пути развития медицины и фармации в перспективе. Именно в связи с этим он получил прозвище "отец медицины" и по сегодняшний день является самым известным положительным примером медицинского работника.

Медицинская этика - это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика сложилась в первую очередь в медицинской, юридической; педагогической профессиях, в которых центральное место занимает помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним, как с пациентом, клиентом, учеником (студентом). Специфика моральных оценок, нравственного регулирования в этих сферах определяется тем, что в таких взаимодействиях непосредственно затрагиваются наиболее значимые ценности: жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы, права и т.д.

В процессе освоения принципов и норм профессиональной этики медики одновременно постигают миссию своей профессии в обществе. Полноценное профессиональное мышление врача, медицинской сестры, фармацевта всегда включает этическую составляющую. В то же время профессиональная медицинская этика, органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесён личности или обществу, а также авторитету самой медицинской профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий какого-либо ее представителя.

Врачебная этика Гиппократа

Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460-370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". После того как в ХVI в. в разных странах (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) вышли печатные труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать "вторым пришествием" Гиппократа. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора медицины на медицинском факультете Парижского университета, обязаны были давать "Факультетское обещание" перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф.Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. "Факультетское обещание", в основе которого лежит "Клятва Гиппократа", было введено на медицинских факультетах университетов России. По аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена сестринская "Клятва Флоренс Найтингейл", названная по имени основательницы самостоятельной сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела. Во второй половине ХХ в., в особенности начиная с формирования на рубеже 60-х-70-х годов биоэтики, многие положения "Клятвы Гиппократа" (и "Корпуса Гиппократа" в целом) оказались в эпицентре бурных философских, богословских, юридических споров, что во многом определяет обостренный сегодняшний интерес к Гиппократовой этике.

Этические воззрения великого медика изложены в книгах "Корпуса Гиппократа": "Клятва", "Закон", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставления", "Об искусстве", "Афоризмы" и других. Историки уже давно спорят по поводу того, какие именно из названных книг принадлежат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой "Клятва" была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в "Клятве" выдвигаются существенно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристотеля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Хотя вопрос об авторстве Гиппократа имеет большую научную ценность, содержание книг "Корпуса Гиппократа", их значение и роль для истории медицинской этики, а также их общекультурное значение могут рассматриваться независимо от решения этого вопроса.

Первая часть "Клятвы" содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становился приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Первостепенными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессионалов от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, существовавшее в то время, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как орден или клан. гиппократ медицинский гуманность

В области взаимоотношений врача и пациента Гиппократ провозгласил принципы гуманности, человеколюбия, милосердия. В основе этики лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы никакое лечение не причиняло ему вреда: "Я...воздержусь от причинения всякого вреда...", - говорится в "Клятве". Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать вывод о том, что древнее правило "прежде всего, не навреди" отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска. В современной клинической медицине по-прежнему остается обязательным требование этики Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешательством риск. Более того, значение этого принципа врачебной этики возрастает по мере возрастания агрессивности медицинских вмешательств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях "Корпуса Гиппократа", в частности, в тех, которые касаются семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В "Клятве" говорится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами". В книгах "О враче" и "О благоприличном поведении" можно найти развитие данной темы: "У врача с больными - немало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным". "Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к больному, во всем показывая внимание к нему".

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и даже тактильного обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, "пренебрегает" культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. Например, в 1991году Комитет по этическим и юридическим вопросам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, классифицируются как аморальные.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". В книге "О враче" перечисление моральных качеств врача начинается с "благоразумия", первым (и даже само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги "О враче" резюме: "Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться". Это отнесение врачебной тайны к "доблестям души" представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не вызывает сегодня, в XXI веке, большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария". Это положение "Клятвы" не позволяет врачу прерывать жизнь пациента, даже если он смертельно болен и обречён. В современной литературе по биоэтике эта проблема обозначается как "активная эвтаназия". Гиппократ также был принципиально против практики "ассистирования при самоубийстве", тема которого чрезвычайно широко обсуждается в последние годы.

"Клятва" содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, судя по некоторым источникам, иногда был вынужден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи рабам в Древней Греции, исследователь античности Т.В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания "Клятвы". Американский историк медицины Д.Амундсен утверждает, что оба запрета, как правило, не закрепляются в древней медицинской и этической литературе

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных. В книге "О благоприличном поведении" молодому врачу дается совет: "Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случается, доведены будут до крайнего состояния". В книге "Наставления" последняя мысль уточняется: "Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью". Именно этим Гиппократ аргументирует требование скрывать от больного истинное положение дел, если оно очень плачевно и, тем более, безнадёжно: врач не должен отнимать у пациента надежду на выздоровление. Дальнейший ход болезни нередко непредсказуем и неизвестен даже врачу, а Гиппократ знал о влиянии душевного состояния человека на его выздоровление: нередко сила духа и уверенность в выздоровлении позволяет больному справиться с самыми тяжёлыми болезнями, а отчаяние лишает его сил и создаёт благоприятные условия для усугубления болезни.

Как видим многие существенные черты "патерналистской модели" взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески покровительственный стиль поведения врача рекомендуется и многими другими фрагментами "Корпуса Гиппократа".

Внимание и ласка должны сочетаться у врача с настойчивостью и строгостью. В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто обманывали в принятии приписанного им"), и поэтому Гиппократ рекомендует приставить к больному достаточно опытного ученика, "который бы наблюдал, чтобы он исполнял предписания вовремя". В заключении книги "О благоприличном поведении" содержится такой совет: "Обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит". Тем самым патерналистская позиция здесь получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лиц, причём без согласия самого больного.

Значительное место в своих этических трудах Гиппократ отводит регламентации взаимоотношений врачей друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей". Вместе с тем "врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга". Врачам не к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади", "никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого". Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо помнить, что ты - тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, "ибо во всяком изобилии лежит недостаток". Профессиональный диалог не должен превращаться во взаимные обвинения, он должен носить конструктивный, деловой характер, а его целью всегда должно быть благо больного, а не собственные амбиции врача.

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения "Корпуса Гиппократа" красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и определяет направление усилий по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги "О враче": "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других". Далее молодому врачу даются советы "держать себя чисто, иметь хорошую одежду", которая должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не для излишнего хвастовства", а для того, чтобы произвести приятное впечатление на больного и его родственников и вызвать у них доверие к доктору. Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым".

Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под моральным контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни: и в частной жизни он должен следовать нравственным правилам, поскольку является лицом публичным. Гиппократ предъявляет к врачу настолько высокие нравственные требования, что возникает вопрос, посильно ли такое человеку. Добрая слава в медицине даётся дорого, ценой постоянного самоконтроля и самоограничения: "Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь". "Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дана... слава у всех людей на вечные времена". Гиппократ провозглашает высокий авторитет профессии врача: "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств".

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика деятельности "псевдоврачей". В книге "Закон" он пишет о врачах: "По званию их много, на деле же как нельзя менее". В книге "О благоприличном поведении" говорится о тех, кто, "обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям". Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными качествами ("к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они также "отдают в общее сведение все, что приняли от науки". Впрочем, в свете текста "Клятвы", речь идёт, по-видимому, об узком круге избранных профессионалов.

Рассмотрим моральные аспекты реальных взаимоотношений врача и общества в античной Греции. Общество высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпидемий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом погибали. Однако не менее важно и другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг "инополисного" врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной полис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древнегреческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характерной особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профессиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.

Мы подошли к интересной и важной проблеме - врачевание и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор "Наставлений" советует своему ученику: "Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности".

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемых ему услуг. Обогащение не может быть не только единственной, но и самой значимой мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги "О благоприличном поведении" говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет "презрение к деньгам, совестливость, скромность".

Слова "презрение к деньгам" необходимо, впрочем, понимать с учетом всего контекста этических сочинений "Корпуса Гиппократа". Так, автор "Наставлений" советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить..."

Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание "адоксия" (бесчестие). Речь идет о врачах, совершивших серьезные профессиональные ошибки или повинные в злоупотреблениях. Как сообщает Т.В. Блаватская, исторические источники не сохранили фактических сведений о самой процедуре адоксии или ее последствиях. Но есть основания полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она даже сопровождалось частичным поражение в правах недобросовестного врача.

Подводя итог всему сказанному, отметим, что этика Гиппократа представляет собой систему нравственных заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания и определяющих отношение врача к пациенту, к другим врачам, к своей профессии в целом, а также отношение врача к обществу. Основным ее принципом является принцип "прежде всего не навреди" (primum non nocere). Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

См. также: Деонтология

С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. Согласно Гиппократу, врачу должны быть присущи трудолюбие, приличный и опрятный вид, постоянное совершенствование в своей профессии, серьёзность, чуткость, умение завоевать доверие больного, умение хранить врачебную тайну.

Клятва Гиппократа

Основная статья: Клятва Гиппократа

Византийская рукопись клятвы Гиппократа в форме креста. XII век.

«Клятва» (др.-греч. ?скпт, лат. Jusjurandum) является первым сочинением Гиппократовского корпуса. Она содержит несколько принципов, которыми обязан руководствоваться врач в своей жизни и профессиональной деятельности:

1. Обязательства перед учителями, коллегами и учениками

2. Принцип непричинения вреда

3. Отрицание эвтаназии и абортов

4. Отказ от интимных связей с больными

В какой бы дом я не вошёл я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего умышленно неправедного и пагубного, особенно от любовных дел...

"Медицинское право и этика" N 1, 2004
ОТ ЭТИКИ ГИППОКРАТА К БИОЭТИКЕ
Европейская традиция врачебной этики, не прерываясь, существует около 2400 лет. Свод книг Гиппократа (V-IV вв. до н.э.) по медицинской деонтологии ("Клятва", "Наставления", "Об искусстве", "О враче" и др.) содержит этические предписания, обязательные для врача как представителя светской профессии (уже окончательно оформившейся в те времена в Древней Греции наряду с врачевателями-жрецами). Есть мнение, что клятва Гиппократа, сердцевина его этической системы, восходит к аскетической этике Пифагора, жившего примерно на 100 лет раньше Гиппократа.
Этика Гиппократа - это этика добродетелей. Его важнейшие заповеди: запрет на причинение вреда пациенту; на эвтаназию (и вообще, на превращение медицинского искусства в средство убийства); на пособничество при самоубийстве; на искусственный аборт; на бессмысленные с точки зрения медицинской науки (медицинского искусства) попытки лечить умирающих; на интимное отношение с пациентом; врачебная тайна; осторожное информирование пациента, допускающее его дезинформирование; корректное отношение к коллегам, при необходимости консультирование с коллегами; разоблачение лжеврачей, медицинских шарлатанов. Если пользоваться языком современной медицинской этики, первые четыре заповеди этики Гиппократа можно определить как принцип безусловного уважения к жизни пациента (1, с. 87-130).
С философской точки зрения, нормы этики Гиппократа являются мозаикой моральных предписаний, которые были сформированы в различные исторические периоды и испытывали на себе влияние большинства основных школ древнегреческой философии. В эпоху эллинизма система этических ценностей врача была дополнена и обогащена на основе философии стоиков идеями морального долга, сочувствия к больному, и даже любви и дружбы в отношениях врача и больного.
Греческая медицина и греческая философия взаимно подпитывали друг друга. Сократ, Платон и Аристотель широко использовали медицину в качестве инструмента обучения, особенно как модель нравственного использования знаний. В медицине они находили источник аналогий, сближающих здоровье тела (медицину) и здоровье души (философию). Близость между медициной и философией была столь велика, что одно время врачи были вынуждены специально утверждать свою независимость, подчеркивая эмпирическую природу медицинского искусства.
Первые специальные труды по медицинской этике в Новое время появляются в Англии в конце XVIII в.: Дж.Грегори "Лекции по обязанностям и квалификации врача" (1772), Т.Персиваль "Медицинская этика" (1797). Появление этих трудов следует рассматривать в контексте бурного социально-экономического развития Англии, ее лидерства в промышленной революции, а в итоге - более раннего, чем в других европейских странах, перехода от традиционного к индустриальному обществу, наконец, самой ранней из всех буржуазных революций - "Славной революции" 1688 г., закрепившей социально-политический строй британской конституционной монархии. И все это нашло отражение в развитии общественного сознания, в достижениях эпохи английского Просвещения. Здесь и "Новый органон" Ф.Бэкона (1626) - своего рода манифест опытного научного познания природы, и великий труд И.Ньютона "Математические начала натуральной философии" (1687), и трактаты о веротерпимости и государственном правлении Дж.Локка (1690), заложившие основы теории правового государства, философско-этического учения о правах человека (праве на жизнь, свободу и частную собственность), и, конечно, труды основателей политэкономии от "Трактата о налогах" У.Петти (1662) до "Богатства народов" А.Смита (1776).
В первых названных выше специальных трудах по врачебной этике мы находим этико-нормативную базу профессиональной медицинской деятельности эпохи раннего капитализма, когда социальное положение врача, сложившееся в средние века и характеризующееся вассальной зависимостью врача от сеньора, в корне меняется: врач как владелец особых знаний и особого личного опыта, искусства становится участником, свободным субъектом рыночных отношений в обществе. В этих условиях деонтологический кодекс Гиппократа обогащается, соответственно, духу своего времени. При этом очень важной темой врачебной этики становится регулирование конкурентных взаимоотношений врачей друг с другом и институционализация этого регулирования. Как писал Т.Персиваль: "Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправданно, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности..." (Цит. по 2: стр. 34).
Если перенести (в метафорическом смысле) биогенетический закон Геккеля из области биологии в область культуры, то логика становления и развития медицинской этики в России (своего рода "онтогенез") повторяет становление и развитие медицинской этики в европейской цивилизации вообще (своего рода "филогенез"). Интересные страницы истории врачебной этики в отечественной медицине открываются лишь в начале XIX в., когда, скажем так, "становится на ноги" университетское медицинское образование в нашей стране. Избиравшийся после 1812 г. пять раз деканом медицинского факультета Московского университета М.Я.Мудров (1776-1831), читая студентам основы терапии, фармакологии, диететики и т.д., переводил с древнегреческого книги Гиппократа ("Плененный мудростью Гиппократа... я решился проводить ночи с Гиппократом"; "Сию главу стоило бы читать на коленях"). Этические наставления М.Я.Мудрова включают в себя не только заповедь о врачебной тайне ("Молчание при болезнях предосудительных... о слышанных и виденных семейных беспорядках"), предписание мудрого решения проблемы информирования обреченных больных ("Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача"), но и требования, касающиеся чистоплотности, опрятности одежды, манер поведения, требовательности к своей речи (3, с. 93-95).
В течение всего XIX в. Россия во многом оставалась феодальным обществом, в котором постепенно складывались капиталистические общественные отношения и формировались черты индустриального общества. Знаменитый доктор Гааз (немец и католик) прибыл в Россию в 1806 г. как домашний врач княгини Репниной. По контракту он был обязан лечить ее семью и дворню, но также имел право заниматься частной практикой в Москве. Он становится врачом-легендой впоследствии, когда переходит на государственную службу - главным врачом московских тюрем (1829-1853). Обычно историческая роль доктора Гааза совершенно справедливо видится в беспримерном, самоотверженном служении врачебному делу, что нашло подтверждение в инициативе-обращении в Ватикан в 1994 г. московских католиков об официальной канонизации римско-католической церковью "святого доктора Федора Петровича". Мы же здесь подчеркнем, что доктор Гааз создал образец пенитенциарной медицины, который получил международное признание лишь в последние десятилетия XX в.: профессиональным долгом медиков, работающих в тюрьмах, является только медицинская помощь заключенным; заключенные как пациенты должны получать медицинскую помощь без какой-либо дискриминации.
В течение XIX в. отечественная медицина по многим параметрам достигла европейского уровня. Речь идет не только о бурном прогрессе медицинской науки (Н.И.Пирогов, И.П.Павлов, И.И.Мечников и др.), но и соответствующем уровне этического сознания отечественных врачей, сестер милосердия и т.д. Выходившая в течение 20 лет (1881-1901) под редакцией профессора В.А.Манассеина еженедельная газета "Врач" и знаменитая книга В.В.Вересаева "Записки врача" (первое издание в журнале "Мир Божий" в 1901 г.) - свидетельство такого уровня обсуждения, например, темы биомедицинских (клинических) экспериментов на людях в качестве объектов, что оба эти источника остаются очень интересными и важными в свете современной медицинской этики (4, с. 56-62).
В советский период истории отечественного здравоохранения развитие профессиональной медицинской этики было глубоко противоречивым. С одной стороны, советская система здравоохранения раньше, чем во многих современных западных странах, реализовала идеал общедоступности профессиональной, в том числе многих видов специализированной, медицинской помощи практически всему населению в масштабах такой огромной страны, как СССР. Реальное осуществление права граждан в Советском Союзе на квалифицированную медицинскую помощь, несомненно содержало в себе огромный моральный потенциал. В личностном измерении социальная природа советского здравоохранения имела своим продолжением достаточно высокое сознание профессионального долга советскими врачами и медсестрами, что в конечном счете и определяло моральный климат в отечественных медицинских учреждениях (при этом мы не забываем о "двойных стандартах" в медицине для всех и для элиты, прежде всего для государственной номенклатуры).
С другой стороны, социально-политическая природа тоталитарного общества в Советском Союзе (нивелировавшая роль человеческой личности), логика коммунистической идеологии в советском варианте (личные интересы должны быть целиком подчинены общественным), государственно-бюрократическая организация всего медицинского дела, управление которым осуществлялось преимущественно через командно-административные "рычаги" - все это стало причинами своеобразного этического нигилизма в среде советских врачей и средних медработников. Ярким проявлением этого нигилизма стала позиция в 20-е годы первого наркома здравоохранения Н.А.Семашко, который неоднократно заявлял, что мы держим твердый курс на отказ от врачебной тайны (5, с. 364). С нашей точки зрения, недооценка вопросов конфиденциальности в профессиональном сознании отечественных медиков сохраняется до сих пор.
Важнейшим рубежом для судеб медицинской этики в XX в. стала вторая мировая война. Нацистская медицина (насильственная стерилизация с евгеническими целями сотен тысяч немцев; насильственная эвтаназия десятков тысяч пациентов германских психиатрических больниц; преступные медицинские эксперименты - в основном на заключенных концлагерей, т.е., в подавляющем большинстве, не немцах) стала невиданной в истории фальсификацией медицинской профессии. Именно презрением ко всей этической системе Гиппократа (и прежде всего - к принципу безусловного уважения к жизни пациента), которое совершенно сознательно демонстрировали нацистские врачи, объясняется то неослабевающее внимание к нацистской медицине всего мирового медицинского сообщества на протяжении второй половины XX в. В наши дни при обсуждении моральных проблем здравоохранения мировая медицина принимает почти весь этот опыт нацистских врачей за некий "абсолютный этический нуль".
Отношение к проблемам медицинской этики в СССР послевоенного времени оставалось по-прежнему глубоко противоречивым. С одной стороны, советская медицина занимала передовые позиции на многих направлениях медицинской науки (например, в экспериментальной трансплантологии, реаниматологии благодаря работам В.П.Демихова, В.А.Неговского и др.), т.е. отечественные специалисты-медики неизбежно сталкивались с новыми морально-этическими проблемами, порождаемыми развитием современных медицинских технологий. С другой стороны, инерция этического нигилизма, заложенного еще в 20-е годы XX в., усугублялась международной изоляцией отечественного научно-медицинского и врачебного сообщества, что приводило подчас к элементарной неосведомленности советских врачей, ученых-медиков о новых этических идеях, этических подходах в современной медицине, которые лавинообразно стали нарастать с рубежа 60-70-х гг.
Подтверждением сказанного является то, что сообщество советских врачей не имело, как во многих других странах, национальной ассоциации врачей, которая могла бы вступить во Всемирную медицинскую ассоциацию (ВМА). Конечно, история не имеет сослагательного наклонения, поэтому мы даже не обсуждаем вопрос процедурных трудностей вступления советских врачей в ВМА, поскольку эта последняя постоянно подчеркивает свою политическую нейтральность и идеологическую индифферентность.
А ведь именно ВМА проделала большую часть конструктивной работы - создания современной нормативной этической базы медицины второй половины XX в. В 1948 г. ВМА приняла текст современной международной клятвы врача - "Женевскую декларацию"; в 1949 г. - "Международный кодекс медицинской этики"; в 1964 г. - свод этических правил проведения биомедицинских исследований на людях - "Хельсинкскую декларацию"; в 1981 г. - минимальный международный этический стандарт прав пациентов - "Лиссабонскую декларацию" и еще десятки аналогичных международных этических документов. Достаточно добавить, что первый перевод на русский язык этих документов появился только в 1995 г. (6).
Особенно продуктивной нормотворческая деятельность ВМА становится в последние 30 лет - с возникновением и бурным развитием новой науки - биоэтики. Слово "биоэтика" получило широкое распространение благодаря работам американского специалиста В.-Р.Поттера, в частности - исключительно удачному названию его книги "Биоэтика - мост в будущее" (7). Большинство авторов понятие "биоэтика" отождествляют с понятием "современная медицинская этика", или "клиническая этика". Сохраняя связь с традиционной этикой Гиппократа (в особенности, с ее гуманистическим духом), биоэтика критически оценивает некоторые конкретные положения его этической системы.
Принцип уважения к жизни по-прежнему сохраняет значение философско-этического начала всей системы моральных ценностей в медицине, однако его конкретное толкование, когда речь идет об умирающих больных, как бы расщепляется - в обществе появилось немало сторонников активной эвтаназии, но еще больше сторонников пассивной эвтаназии, требующей непростых с моральной точки зрения решений о нелечении определенными средствами или методами части умирающих. Другие положения этики Гиппократа, вокруг которых ведутся бурные дискуссии в русле биоэтики - границы медицинского патернализма (игнорирование врачами и медперсоналом автономии пациента); моральная допустимость абортов и др. Характерной особенностью этих дискуссий является активное вовлечение профессионалов-философов в этот процесс.
Очевидно, что биоэтика - явление цивилизационного порядка, о чем ранее писал философ (и врач по базовому образованию) П.Д.Тищенко, характеризуя последнюю треть человеческой истории как "экологический поворот человечества" и "биоэтический поворот человечества" (8). Стоит вспомнить, что раньше врачи-философы, будь то Алкмеон или Эмпедокл в Др. Греции, Дж.Локк или У.Джеймс в Новое время практически не касались вопросов профессиональной медицинской этики. К.Ясперс посвятил отношениям врача и больного два очерка в неформальном стиле, но не опубликовал ни одной работы, в которой бы проводился научный анализ медицинской этики.
Социальные предпосылки возникновения биоэтики в последней трети XX в. складываются по мере формирования постиндустриального общества в западных странах и соответствующей эволюции сектора здравоохранения - возрастания роли "потребительских стереотипов" в общественном сознании, роста этнического самосознания, распространения феминизма, роста уважения к правам личности, развития институтов гражданского общества (при относительном снижении роли государственных органов). В эти же годы быстро развивающиеся новейшие медицинские технологии стали причиной усложнения и увеличения числа этических проблем в медицине. В условиях деперсонализации оказания медицинских услуг традиционные этические ценности в медицине стали подвергаться сомнению, появилась потребность в альтернативных системах медицинской этики, которые были востребованы как в практической работе врачей, так и в процессе обучения студентов.
С одной стороны, биоэтика выполняет функции традиционной медицинской этики, поскольку предписывает этические нормы отношения врачей, медсестер к пациенту (умирающему больному, донору, реципиенту и т.д.), с другой же - биоэтика становится руслом углубленных философских исследований. Дело в том, что новые социокультурные предпосылки функционирования системы здравоохранения, о которых шла речь выше ("потребительские стереотипы" общественного сознания, возросшее уважение к правам личности и т.д.), при одновременном кризисе "канонической" этики Гиппократа оборачивались соблазном подмены этики исключительно юридическим регулированием медицинского дела или выбора решений на основе только экономической целесообразности, или, наконец, замены общезначимой профессиональной этики произволом моральных позиций отдельных врачей, специалистов. Серьезные философские исследования в области биоэтики явились ответом на эти вызовы и опасности. В виде биоэтики медицинская этика, сохранив гуманистический дух этики Гиппократа, возродилась на новом качественном уровне.
В более чем тридцатилетней истории биоэтики можно выделить несколько этапов. Первый этап можно назвать "этапом принципализма", связанный, прежде всего, с многократно переиздававшейся фундаментальной книгой американских специалистов Т.Бичампа и Дж.Чилдресса "Принципы биомедицинской этики" (9). Философы привнесли в медицину традицию строгого анализа сложных моральных дилемм, с учетом плюрализма, социальной гетерогенности (прежде всего в религиозном, этническом планах) современного общества.
Бичамп и Чилдресс выделяют в фундаменте современной биомедицинской этики четыре основополагающих принципа - непричинения вреда; благодеяния ("Твой долг - стремиться только к благу больного, действовать только в его высших интересах!"); уважения автономии личности; справедливости. В методологическом плане Бичамп и Чилдресс исходили из разработанной американским философом Россом теории моральных принципов prima face (буквально это латинское выражение означает - "в первую очередь"). При анализе сложных этических дилемм медицинской практики каждый из этих четырех принципов не обладает безусловной, абсолютной моральной силой, но в определенной ситуации мы можем прежде всего опираться на какой-то из них (prima face). Например, решая дилемму информирования тяжелых, тем более терминальных, больных, врач имеет дело с противоречием принципов "непричинения вреда" и "уважения автономии личности". Если врач осознанно пошел по пути ограничения правдивого информирования (т.е. ограничения автономии), то он должен иметь достаточные основания для такой тактики, такого выбора. Он должен аргументированно обосновать, что вынужден в данной конкретной ситуации prima face опираться на принцип непричинения вреда (10, с. 16-17).
Бичамп и Чилдресс отдавали себе отчет, что единую непротиворечивую теорию медицинской этики построить чрезвычайно трудно, и потому в основу такой теории положили четыре частных принципа, необходимость следования которым аксиоматична. Данная тетрада принципов была немедленно взята на вооружение для разрешения этических дилемм клинической практики как теоретиками-биоэтиками, так и практическими врачами. Между прочим, первые отечественные руководства по биоэтике в определенной степени тоже следовали этой традиции (11; 12).
Привлекательность "нового этического мышления" для клиницистов определялась тем, что уменьшалась степень неопределенности и субъективизма в дебатах по моральным проблемам медицины. Клиницисты увидели в современной медицинской этике (биоэтике) подход, в чем-то аналогичный подходу при решении собственно медицинских проблем диагностики и лечения болезней - и там, и здесь вырабатывался конкретный алгоритм решения. Немаловажным было и то, что моральная теория prima face в биоэтическом контексте позволяла избегать прямой конфронтации по таким проблемам, как аборт и эвтаназия.
Два из четырех принципов, по Бичампу и Чилдрессу, "не навреди" и "благодеяния" вполне соответствуют гиппократовской этической системе. Не случайно, оба эти принципа известны с незапамятных времен многим поколениям врачей благодаря крылатым выражениям "Primum non nocere!" (Прежде всего - не вредить!) и "Salus aegroti - suprema lex!" (Благо больного - высший закон!). А вот два других принципа "уважения автономии" и "справедливости" оказались совершенно новыми, не вписывающимися в этическую систему Гиппократа.
Принцип уважения автономии пациента вступал в прямое противоречие с патернализмом этики Гиппократа. В клятве Гиппократа говорится: "Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и моим разумением... " (1, с. 87). То есть больной здесь совершенно исключается из процесса принятия решений, касающихся его здоровья, жизни, а может быть, и смерти. Признание роли принципа уважения автономии пациента было трудным, так как ассоциировалось с нарушением двух других принципов, укорененных в самом архетипе врачебного сознания - непричинения вреда и благодеяния. Принцип уважения автономии, в конце концов, был признан врачебным сообществом, однако основную роль здесь сыграли не философские аргументы, а общекультурные тенденции в здравоохранении и обществе в целом на Западе, в силу которых клиническая практика стала строиться на основе информированного согласия пациентов. Как известно, впервые в современном смысле понятие "информированное согласие" (подразумевающее полноту информирования пациентов, в особенности в отношении риска предполагаемого медицинского вмешательства) активно обсуждалось в американских СМИ еще в 1957 г. - в "деле Мартина Сальго против Стенфордского университета". Речь шла о пациенте, ставшем инвалидом в результате осложнения после инвазивного врачебного вмешательства, причем при судебном расследовании этого дела обвинение сделало акцент именно на неинформированности пациента о возможности, степени вероятности такого осложнения (кстати, пациент выиграл это дело).
Автономность больного закрепилась в медицинской практике потому, что стиль жизни в современных постиндустриальных странах стал более индивидуалистичным, а жизненным кредо личности стали самостоятельность и независимость.
Вне всякого сомнения, принцип уважения автономии и вытекающая из него критика врачебного авторитаризма, патернализма стали главным фактором эволюции системы ценности современной медицинской этики (биоэтики). Когда в 1998 г. создавалась первая отечественная образовательная вузовская программа по биоэтике (утвержденная МЗ РФ в 1999 г.), среди "разработчиков" Программы обсуждалась идея - начать изложение принципов биоэтики именно с принципа уважения автономии. В то же время есть клиницисты (особенно в современном отечественном здравоохранении), которые высказывают сомнение, что автономность пациента действительно следует рассматривать в качестве основополагающего принципа медицинской этики. Критика принципа автономности пациента обычно сводится к следующему: данный принцип может разрушить механизм принятия оптимальных решений, способствовать отчуждению врача от больного и даже стать фактором нанесения ущерба пациенту.
Совершенно новым для системы этических ценностей Гиппократа стал принцип справедливости. Хотя у Платона и Аристотеля проблема справедливости является одной из центральных в их моральной и политической философии, на этику Гиппократа это не оказало заметного влияния, в центре этики Гиппократа - благо отдельного больного. Вот в книге "Наставления" Гиппократ советует ученику: "Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее, приобретения славы... И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром..." (1, с. 120-121). Конечно, в такой этической позиции врача есть и элемент социальной справедливости, однако и здесь доминирует принцип "Долг врача - стремиться только к благу больного!".
Исторически идея социальной справедливости стала играть в медицине все более заметную роль по мере развития социальной медицины, решения проблем общественного здравоохранения в XIX в. В последние десятилетия XX в. по мере того, как медицина все более стала насыщаться современными технологиями, доступность которых всем нуждающимся пациентам зачастую является ограниченной, проблеме социальной справедливости в здравоохранении все больше стала выходить на первый план.
Иногда время зарождения современной биоэтики напрямую связывают с событием, происшедшим в 1968 г. в г. Сиэтле: в это время здесь был всего лишь один аппарат искусственной почки и около десяти пациентов с хронической почечной недостаточностью, которых можно было бы спасти, применив почечный гемодиализ. Врачи клиники в Сиэтле оказались перед трудным выбором - кому из этих больных в первую очередь должна быть подключена "искусственная почка", но при этом другие больные почти заведомо были обречены на смерть. Специально созданная общественная комиссия составила досье на каждого из пациентов (пол, возраст, социальный статус и т.д.), после чего убедилась, что таким формальным путем выработать алгоритм справедливого решения данной этической дилеммы невозможно и, может быть, случайная выборка (например жребием) будет наиболее справедливой.
В последующие годы развития биоэтики появился целый спектр философских теорий социальной справедливости, авторы которых считают их наиболее приемлемыми для решения дилемм распределительной (дистрибутивной) справедливости в современном здравоохранении.
Во-первых, это теория справедливости американского философа Роулса. Наибольшая социальная справедливость достигается в обществе, которое следует следующим принципам: принципу предоставления каждому члену общества в наибольшей степени равных для всех свобод; принципу равенства (при условии одинаковых уровней способностей) для занятия рабочих мест и общественных должностей; принципу дифференциации, согласно которому общество (если в нем уважаются два предыдущих принципа) стремится максимизировать доступность социальных благ бедным слоям населения.
Во-вторых, это тоже очень популярная радикально-либеральная теория американского философа Нозика. Продолжая традиции отца современного либерализма Джона Локка (впервые провозгласившего священность частной собственности), Нозик считает государственные системы общественного здравоохранения в целом несправедливыми, так как от них выигрывает главным образом государственная бюрократия.
В-третьих, это концепция социальной справедливости немецких философов Апеля и Хабермаса, которые считают, что приемлемый для общества баланс равенства и неравенства будет результатом участия всех членов гражданского общества в публичной дискуссии (например, по проблеме здоровья), для которой в обществе должны быть созданы необходимые коммуникативные предпосылки (13, с. 58-68).
В теоретическом плане основным недостатком тетрады биоэтических принципов Бичампа и Чилдресса было то, что эти принципы не обладают никаким иерархическим стержнем. Биоэтика как прикладная этика является на практике ситуационной этикой, причем главная трудность морального выбора в той или другой клинической ситуации связана с конфликтом вышеназванных принципов друг с другом (автономности и справедливости, справедливости и благодеяния и т.д.).
Вторым этапом в истории биоэтики можно назвать этап антипринципализма.
Господствующая на этом этапе позиция такова: как минимум, тетрада биоэтических принципов требует более глубокого обоснования с помощью какого-либо традиционного великого этического учения. Принципы биоэтики должны быть "помещены" в контекст общей философской теории морали. И все-таки основная критика принципализма в биоэтике исходила не из философских, а из профессионально-медицинских кругов: принципы излишне абстрактны, излишне рационалистичны, далеки от той психологической среды, в которой совершается реальный моральный выбор, игнорируют характер человека, пол, полученное им воспитание. Иными словами, как раз то обстоятельство, которое способствовало признанию тетрады принципов биоэтики врачами (алгоритмизация морального выбора по аналогии с "алгоритмизацией" диагностического мышления врача), теперь выступило как негативный фактор: принципализм в биоэтике означает как бы механистический метод принятия моральных решений.
В современной медицине одной из альтернативных систем медицинской этики претендует быть так называемая этика "сочувствия". Адепты этой теории утверждают, что в конкретных ситуациях, требующих этического решения, врачи-женщины более склонны к проявлению сочувствия, чем врачи-мужчины. Женщины заинтересованы преимущественно в сохранении добрых отношений, а не в самоутверждении, более склонны к налаживанию сотрудничества, чем к конфронтации. Разумеется, возражений тому, что для врача и тем более медсестры важны такие добродетели, как сочувствие, сострадание, быть не может, однако само это понятие сочувствия чрезвычайно субъективно, т.е. опять же требует концептуально обоснованной рационализации, выявления достаточных оснований для того или другого оптимального решения. И все-таки данное направление критики принципализма в биоэтике требует от нас не сбрасывать со счетов такого дополнительного фактора, как психология морали.
Еще одной альтернативой доминированию принципализма в биоэтике стало возрождение интереса к теории "прецедентов", привлекательной для клиницистов в силу своей конкретности. Согласно этой теории, необходимо отыскать типичные случаи (казусы), относительно которых в применении этических принципов наблюдается консенсус профессионалов и общества (или хотя бы более менее полное согласие). В менее ясных случаях следует применять метод аналогий, вырабатывая при этом правила ограничения. Критика этого направления биоэтики прежде всего указывает на плюрализм в современном обществе, подчеркивая, что казуистика - продукт преимущественно средневековой культуры, где имело место согласие в отношении доминирующих ценностей. Теория прецедентов особенно характерна для католической моральной теологии, однако в современном обществе по многим моральным проблемам консенсуса нет даже среди последователей римско-католической церкви.
Разработка нового фундамента медицинской этики чрезвычайно осложняется кризисным состоянием современной философии и этики с распространением в них нигилизма и скептицизма. Философия постмодернизма релятивизирует толкование истины вообще, что ставит под вопрос возможность рационального подхода к вопросам этики и морали.
К тому же, по мере распространения современной биоэтики в странах за пределами западного мира, все чаще говорят о "культурной гегемонии" в вопросах морали. Согласно этой концепции "культурной гегемонии", медицинская этика, ведущая свой отсчет от Гиппократа и трансформировавшаяся в биоэтику, есть продукт исключительно западной цивилизации. Особенно подвергается критике стержневая идея биоэтики об автономности пациента. Как только западная медицинская этика соприкасается с иными культурными традициями, тотчас же обостряются все спорные проблемы.
Отметив трудности (философского, культурального порядка) на пути развития биоэтики, далее следует сказать, что именно в современной медицинской этике происходит интересный диалог различных религиозных доктрин, культурных традиций, социально-политических программ и философских концепций. Ввиду универсальности феноменов здоровья и болезни, всеобщей близости стратегических и тактических задач медицины во всем мире, возможность надежного обоснования принципов, норм и стандартов поведения медицинских специалистов вовсе не неразрешимая проблема.
Наиболее перспективным направлением дальнейшего развития биоэтики является "клиническая этика". Клиническая этика сосредоточивает свое внимание на клинических реалиях морального выбора, с учетом роли всех участников этого процесса (врачей, пациентов, а также медсестер и т.д.). Опираясь на эмпирические исследования, клиническая этика ставит конкретные вопросы: "Неизбежна ли скорая смерть именно этого пациента?"; "Как влияет одобрение обществом эвтаназии на психологию врачей, медсестер и больных?"; "Какова судьба этики и морали, если решение врачей о назначении того или иного лечения пациенту будет диктоваться преимущественно финансовыми соображениями?"; "Всегда ли автономия пациента отвечает его интересам?" и т.д.
В развитии клинической этики врачи и медсестры как бы обречены на диалог с философами. Медицинская этика слишком важна для врачей, пациентов и общества в целом, и она не должна всецело зависеть, с одной стороны, от философской "моды", а с другой - от поверхностных суждений клиницистов в вопросах этики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гиппократ. Избранные книги. - М.: СВАРОГ, 1994.
2. Яровинский М.Я. Взаимоотношения медицинских работников: Конспект лекций. - Медицинская помощь. - N 8. - С. 33-36.
3. Мудрое М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных. - М.: Медицина, 1968. - С. 79-94.
4. Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003, - С. 56-62.
5. Иванюшкин А.Я. Врачебная тайна. - Малая медицинская энциклопедия. - М.: Сов. энцикл., 1991. - Т. 1. - С. 363-364.
6. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: Сб. официальных материалов. - Ассоциация врачей России / Под ред. В.Н.Уранова. - М.: ПАИМС, 1995.
7. Potter Van R. Bioethics: Bridge to the Future. Englwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc., 1971.
8. Тищенко П.Д. Биовласть в эпоху биотехнологий. М.: ИФ РАН, 2001.
9. Beauchamp Т.L., Childress J.F. Principles of Biomedical Ethics. Fourth Edition. Oxford Univ. Press. N. Y. - Oxford, 1994.
10. Юдин Б.Г. Принципы биоэтики. - Биоэтика: принципы, правила, проблемы. - М.: Эдиториал УРСС, 1998. - С. 5-22.
11. Введение в биоэтику / Под ред. Б.Г.Юдина. - М.: Прогресс-Традиция, 1998.
12. Бартко А.Н., Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Теория, принципы, проблемы. Часть 2. - М.: Изд-во ММСИ, 1999.
13. Тищенко П.Д. Проблемы справедливости в современном здравоохранении. - Биоэтика: принципы, правила, проблемы. - М.: Эдиториал УРСС, 1998. - С 53-72.
Профессор кафедры
философии РАМН
А.Я.ИВАНЮШКИН